Ética em reprodução humana assistida

Os limites necessários para quem lida com o surgimento da vida dentro de um laboratório

Os recentes episódios vexaminosos na área de reprodução humana assistida levaram a conhecimento público uma série de irregularidades na prática dessa especialidade da medicina, que vem evoluindo consideravelmente nos últimos anos. Comenta-se que a falta de uma legislação específica é o que permite que certos desvios ocorram. No entanto, os médicos que lidam com tratamentos de fertilidade, assim como os demais, são regulamentados pelo Conselho Federal de Medicina - CFM, além frequentarem congressos nacionais e internacionais, em que temas relacionados à ética da profissão são exaustivamente abordados. O profissional que não impõe limites a si mesmo por se sentir protegido pela falta de leis está fechando os olhos para o bom senso e as normas que norteiam a sociedade à qual pertence.

A verdade é que, na prática, não existe como controlar tudo o que acontece dentro de um laboratório de reprodução assistida. Que garantias o casal tem de que seus óvulos estão sendo inseminados com os espermatozóides certos? É possível ter certeza de que existe um bom controle de contaminações entre as placas de cultivo? Como saber se aquele embrião é o certo para o teste genético que foi realizado depois da biópsia? Qual nível de controle real se pode ter sobre o tratamento? A resposta é: o mesmo que temos quando somos submetidos a uma cirurgia e nos encontramos inconscientes depois de uma anestesia geral; a garantia da confiança depositada no profissional que escolhemos.

Portanto, é preciso divulgar a importância de saber o que e como buscar quando se procura por um profissional confiável. Ele precisa não só reunir habilidade técnica e conhecimento vasto, como também ter um comportamento ético reconhecido pela comunidade e pelos pacientes atendidos. O serviço escolhido deve ser avaliado segundo vários critérios objetivos: sistemas de auditoria, resultados dos tratamentos, tempo de experiência dos profissionais, qualidade da equipe multidisciplinar, cultura médica, postura da equipe, referência de outros profissionais e relação médico-paciente.

Já por parte dos profissionais da reprodução assistida, o caminho para reforçar a credibilidade no trabalho realizado passa obrigatoriamente pela educação e pela informação de qualidade para o público. Munir aqueles que nos procuram de todos os subsídios técnicos a respeito dos procedimentos, em linguagem acessível e ajustar expectativas quanto aos resultados é obrigação do especialista. Quanto mais bem informados forem os pacientes, menores os riscos de serem lesados por profissionais antiéticos.

É preciso deixar claro também que não existem milagres nos tratamentos de fertilidade. Obviamente, quanto mais bem preparado e equipado for o laboratório, maiores serão as chances de bons resultados. Porém, há limites para as chances de gravidez. Quando são apresentados resultados espetacularmente maiores que a média mundial, uma certa dose de desconfiança é justificada. Bons resultados à custa de manipulação genética sempre foram muito questionados no meio e frutos de incontáveis erros e pouquíssimos acertos. Rejuvenescimento celular ainda é um grande sonho científico, mas por enquanto muito distante da prática do dia-a-dia.

Por fim, é no laboratório, coração do serviço de reprodução assistida e onde se inicia a mágica do surgimento da vida, que os padrões éticos devem ser mais rígidos. Nesse ambiente, o especialista em reprodução assistida e o embriologista precisam trabalhar em fina sintonia e a postura de ambos é que determina a seriedade do serviço. Apesar das atitudes tomadas não envolverem diretamente risco de morte para o paciente, como em uma cirurgia, exigem extremo controle. Afinal, estamos, sim, lidando diretamente com vidas: vidas futuras. Por isso, é o paradoxo de manusear células microscópicas e, ao mesmo tempo, estar semeando futuras vidas que precisa ser bem administrado na consciência de cada profissional, para que limites fundamentais jamais sejam ultrapassados.

Dra. Maria Cecília Erthal
Ginecologista e obstetra, especialista em reprodução humana assistida
Dra. Maria Cecília Cardoso
Embriologista especializada em reprodução humana assistida

Como escolher um bom médico?

O programa Mais Você, da TV Globo, elaborou uma reportagem muito interessante sobre como ter mais segurança na hora de escolher um médico de confiança. Vela a pena conferir.

Cientistas anunciam criação de células germinativas em laboratório

Foi notícia em vários veículos - leia aqui - o anúncio de que cientistas da Universidade de Stanford, na Califórnia, teriam conseguido criar em laboratório células (germinativas) que podem dar origem a óvulos e espermatozóides a partir de células-tronco embrionárias.

A reprodução humana vem sendo bastante beneficiada pelas descobertas dos geneticistas e enchem os profissionais dessa área de esperanças em relação ao futuro. Atualmente, esse tipo de descoberta ainda fica bastante restrita às bancadas de laboratório, mas, em pouco tempo, já é possível imaginar a possibilidade de trazer esses avanços para a prática clínica cotidiana. A produção de gametas, a partir de células-tronco, será muito útil nos casos das falências ovarianas, nas quais, hoje em dia, as mulheres só podem engravidar com óvulo de doadoras, e também nos casos de ausência de espermatozóides (as chamadas azoospermias).

Apesar de, na nossa experiência, não encontrarmos arrependimento ou desilusões quando os pacientes decidem recorrer a bancos de gametas (óvulos ou espermatozóides), muitos ainda encontram resistência a esse tipo de tratamento. O "sangue do meu sangue" é um sentimento muito forte que carregamos. Por outro lado, penso que se nos educássemos para nos desprendermos dessa questão genética, evoluiríamos muito como seres humanos.

Por
Dra. Maria Cecília Cardoso
Embriologista do Centro de Fertilidade da Rede D’Or

Matéria do Globo Online com participação do Centro de Fertilidade

O Globo Online fez matéria com dicas para meninas que vão pela primeira vez ao ginecologista e contou com a ajuda preciosa do Dr. Cássio Sartorio, ginecologista do Centro de Fertilidade da Rede D'Or.

CONFIRA AQUI

Matéria do portal Bolsa de Mulher fala sobre fertilidade segura

Veja matéria de Luana Martins, do portal Bolsa de Mulher, sobre congelamento de óvulos como alternativa para quem deseja adiar a maternidade, com participação da diretora do Centro de Fertilidade da Rede D'Or

Leia direto do site: http://bebe.bolsademulher.com//planejamento/materia/fertilidade_segura/90707/1

Fertilidade segura
Congelamento de óvulos é alternativa a quem deseja adiar a maternidade

Trabalho, trabalho e mais trabalho. Quando a vida profissional está de vento em popa, muitas mulheres optam por adiar a maternidade. Se nem chegaram perto do altar, há motivos em dobro para não engravidar. Agora, se o relógio biológico começa a dar as últimas badaladas e há o desejo de ser mãe, é hora de se preocupar: a fertilidade feminina entra em curva descendente a partir dos 35 anos e engravidar aos 40 anos é, praticamente, uma exceção.

Felizmente, a medicina guarda uma esperança às balzaquianas em busca da cegonha: o congelamento de óvulos. A técnica entrou em evidência depois que algumas famosas, como a atriz norte-americana Jennifer Aniston (40 anos), aderiram. E, mesmo na ficção, o tema anda em alta: a personagem Ruth, da atriz Cissa Guimarães na novela global Caminho das Índias, se submeteu ao tratamento.

Segundo dados estatísticos do Ministério da Saúde, em 2004, mais de 126 mil mulheres optaram pela maternidade após os 35 anos. E os números tendem a aumentar. "É uma tendência da vida moderna. Muitas mulheres têm priorizado aspectos profissionais e deixam para engravidar mais tarde. Existem aquelas que não encontraram o parceiro ideal e vêem na técnica uma opção para esperar pelo parceiro. Ou ainda mulheres que, por estarem com alguma doença autoimune (como lupus) ou em tratamento que pode levar à diminuição da fertilidade (como a quimioterapia e radioterapia) são orientadas a preservar a fertilidade através do congelamento dos óvulos", justifica Maria Cecília Erthal, ginecologista e diretora clínica do Centro de Fertilidade da Rede D'Or, no Rio de Janeiro.

Entendendo a fertilidade feminina
A chegada da primeira menstruação marca a passagem da adolescência para a vida adulta. É nesse momento que a mulher está biologicamente preparada para gerar uma criança. Mas somente por volta dos 20 anos (até os 35 anos) ela estará vivenciando o chamado 'pico de fertilidade'. "Nessa fase, o organismo já está adaptado às variações hormonais, o lado psicológico também se encontra bem formado, os ovários possuem uma boa reserva de óvulos e os riscos relacionados à gravidez são pequenos", frisa Maria Cecília. A partir de então, o tempo passa a ser inimigo e fator determinante para o decréscimo da fertilidade.

Isso ocorre porque as mulheres nascem com um estoque limitado de óvulos e como eles não se formam ao longo da vida, o envelhecimento traz a diminuição da capacidade de gerar uma vida. Para se ter uma idéia, nos primeiros anos de maturidade reprodutiva, uma mulher possui cerca de 400 mil óvulos. Aos 40 anos, esse número se encontra próximo dos 50 mil e, na menopausa, cai quase a zero. "Além da redução na quantidade de óvulos a serem produzidos, com o passar do tempo a qualidade dessas células reprodutoras também diminui, dificultando mais uma gestação natural", acrescenta Márcio Coslovsky, diretor médico da Huntington Centro de Medicina Reprodutiva, no Rio de Janeiro.

A técnica promissora
O investimento em técnicas de congelamento é antigo. Há pelo menos 50 anos a medicina apresenta resultados promissores no congelamento de espermatozóides. Há mais de dez anos também obteve sucesso no congelamento de embriões. Já a técnica de congelamento de óvulos - que detinha alguns problemas técnicos - começa agora a mostrar resultados animadores.

Para aqueles que desaprovam o método de congelamento de embriões por questões religiosas e éticas, o congelamento de óvulos passa a ser a melhor alternativa. "Ele se tornou muito mais conveniente, já que a paciente pode descartar os óvulos caso não os utilize. No congelamento de embriões, existe todo um aspecto legal e moral em relação ao que fazer com eles se não forem transferidos para o útero", justifica Maria Cecília. Além disso, o congelamento de óvulos pode ser feito sem a necessidade de um parceiro.

O procedimento é bem simples. "A mulher recebe injeções hormonais no período menstrual capazes de induzir uma maior ovulação. Doze dias após a menstruação, se estiverem prontos, cerca de dez óvulos são retirados por ultrassom e examinados. Os saudáveis são submetidos ao congelamento. No futuro, serão fecundados pelo sêmen do pai por meio de técnicas de reprodução assistida", explica Márcio.

A boa notícia é que os avanços tecnológicos permitem a recuperação quase total (cerca de 80%) dos óvulos depois do congelamento. "Através de substâncias crioprotetoras, o processo de congelamento (vitrificação) não forma mais cristais de gelo capazes de romper os óvulos no momento do descongelamento, como acontecia antigamente", garante Márcio. Além disso, não há um período limite para a duração desse congelamento. "Teoricamente, ele pode durar para sempre. Desde que não falte nitrogênio líquido - substância responsável pela queda de temperatura e conservação dos óvulos", enfatiza o especialista em reprodução.

As taxas de sucesso do tratamento são animadoras. "Os últimos estudos europeus vêm demonstrando taxas de gravidez (em torno de 38%) muito próximas aos da utilização de embriões frescos", revela Maria Cecília. "No entanto, o sucesso do tratamento dependerá de outros fatores: a idade da mulher no momento em que os óvulos foram retirados e a qualidade do sêmen utilizado para fertilizá-los são quesitos importantíssimos", acrescenta Márcio. Por isso, o especialista aconselha: "Se pretende congelar seus óvulos, faça-o cedo"!

Gravidez múltipla
Se a notícia da gravidez depois de um congelamento é animadora, imagine a chegada dupla da cegonha? Assim como qualquer técnica de reprodução assistida, o congelamento de óvulos favorece a gravidez múltipla (de gêmeos). "A opção de transferir mais de um embrião é feita para aumentar as chances de engravidar. Mas caso seja a opção do casal, pode-se transferir um embrião por vez, o que impede o nascimento de gêmeos diferentes", garante Maria Cecília. "Já as taxas de gêmeos idênticos não altera, pois é resultado da divisão de um mesmo embrião depois de implantado", aponta a especialista.

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Um inconveniente do tratamento fica por conta dos custos. "O tratamento completo costuma sair por R$12 mil, incluindo os remédios usados para a estimulação ovariana", revela Márcio. Já a taxa para a manutenção dos óvulos vitrificados varia de R$120 a R$1.000,00 dependendo da clínica e da periodização dos pagamentos.

Nova técnica de análise genética pode ajudar casais com dificuldades para engravidar, mas é preciso critério

Esta semana foi notícia na BBC (Inglaterra) e em diversos veículos do país uma nova técnica de análise genética que aumentaria os resultados das técnicas de fertilização assistida. Como explicado na matéria - ver matéria do O Globo Online - o aCGH (array comparative genome hybridization) que, no português, seria algo como painel genômico comparativo por hibridização, é uma nova técnica de detecção de problemas genéticos em embriões que permite a análise de todos os cromossomos. Apesar da expectativa que esse tipo de pesquisa gera nos casais que sonham em ter filhos, é preciso lembra que a tecnologia se destina apenas a alguns casos, especialmente porque o aCGH ainda é substancialmente mais caro que a técnica tradicional. Além disso, outros aspectos da pesquisa precisam ser avaliados antes de se assumir que a técnica é uma revolução na área.

Há anos a medicina reprodutiva já vem utilizando o diagnóstico genético do embrião antes da transferência para o útero materno. No entanto, normalmente são testados até no máximo 12 cromossomos. Um dos grupos com mais experiência no mundo nessa técnica, chefiado pelo Dr. Santiago Munné, apresentou, nesse mesmo congresso, a comparação do exame tradicional com 12 cromossomos com o aCGH e a conclusão foi que ambos os exames têm a mesma taxa de erro (6%) e que o aCGH detecta aproximadamente 20% mais embriões anormais. Portanto, é muito importante esclarecer aos leitores que o dobro no aumento das taxas de gravidez pelo aCGH é em comparação às pacientes sem qualquer exame genético do embrião, pois comparando-se com o que já é atualmente feito, as taxas não têm aumento real.

É preciso cuidado também ao interpretar as taxas de sucesso em reprodução humana assistida. Dependendo de como são analisados os resultados, é possível obter diferentes taxas de gravidez. As taxas podem ser levantadas por paciente, por tentativa, por óvulos aspirados, oou por transferência de embriões. Por exemplo, se tomamos um caso bem próximo da realidade da maioria dos laboratório, em que 10 mulheres por volta dos 39 anos fazem tratamento para engravidar e duas delas conseguem a gravidez, obtemos 20% de gestação por paciente. No entanto, é comum que algumas, para obter essa gravidez, tenham repetido o tratamento uma ou duas vezes. Porém, digamos que, nesse grupo de pacientes, seis delas tenham tentado duas vezes e duas por três vezes, daí temos uma taxa de 10% de gravidez por tentativa de óvulo aspirado (duas gestações por 20 aspirações).

Mas pode acontecer também, em um grupo como esse, que nem todas as pacientes tenham óvulos ou algumas não consigam embriões para serem transferidos. Portanto, se a taxa de gravidez for obtida tendo em vista apenas os embriões transferidos e, nesse grupo, isso significar um total de 15 (mesmo se algumas pacientes forem excluídas da contagem), a taxa passa a ser 13,3%. Além disso, é muito frequente que pacientes que não tenham óvulos para coletar sejam tiradas das estatísticas. Então, se nesse grupo de 10, duas tenham falhado na produção de óvulos, e essas forem tiradas da análise, é possível obter uma taxa de 25% de gravidez por paciente.

Por fim, especialmente em casos de mulheres com mais idade que submetem seus embriões a testes genéticos, é bastante comum que boa parte (cerca de 70%) deles tenha que ser descartada, por terem anormalidades. Assim, das 15 transferências de embriões realizadas no exemplo acima, teríamos apenas 4 para transferência, podendo ser considerada uma taxa de gravidez de 50% para essa faixa etária. Provavelmente, com o aCGH teríamos apenas três casos para transferência e a taxa passaria para 66,7%.

Esse exercício matemático é tedioso, porém extremamente importante para compreendermos as pegadinhas da reprodução humana. Quando colocamos os altos custos envolvidos nesses tratamentos, temos ainda mais razão para praticar o nosso senso crítico.

O que é a varicocele e qual sua relação com a infertilidade masculina?

O diagnóstico de varicocele é bastante comum quando buscamos respostas sobre o porquê de um casal não conseguir engravidar. Para que o paciente possa decidir sobre como se tratar em conjunto com seu médico, é muito importante que entenda um pouco sobre o que é a varicocele e seu impacto na fertilidade.

A varicocele é uma anomalia vascular que atinge as veias testiculares. Trata-se de um processo que pode ser identificado durante o exame físico, pelo aumento do volume da bolsa escrotal, tanto acima, quanto lateralmente ao testículo. Por questões anatômicas, é mais comum que o testículo esquerdo seja o afetado, mas também é possível que o problema seja bilateral. Já o testículo direito ser afetado isoladamente é muito mais raro.

Diversos trabalhos científicos demonstram a associação entre varicocele e infertilidade. As hipóteses que explicam a relação entre ambas são várias: é possível que alterações na temperatura testicular, alterações do fluxo sanguíneo, ou a retenção de restos celulares nocivos no testículo provoquem alterações na qualidade do sêmen. Desta forma, seu tratamento pode ser indicado quando o fator masculino interfere na fertilidade do casal.

O diagnóstico da varicocele é feito através do exame físico (que a classifica em três diferentes graus) e pode ser confirmada com a utilização de uma ultrassonografia escrotal com Doppler colorido. Para a indicação de tratamento, além dos dados do exame físico e ultrassom, são considerados: grau de alteração seminal, exames hormonais, idade e desejo do casal.

O tratamento é feito por um urologista e a opção mais eficiente hoje é a cirúrgica. O procedimento pode ser realizado por meio de diferentes técnicas. Em todas elas é realizada a identificação e ligadura dos vasos varicosos, o que difere de uma para outra cirurgia é apenas o número e localização dos vasos a serem ligados.

Em geral, cerca de 60 a 70% dos homens submetidos à cirurgia observam uma melhora no padrão seminal. Contudo, também é possível observar uma piora do quadro após o procedimento, apesar de acontecer em poucos casos. A boa notícia é que, em casais cujos homens realizam o tratamento, as taxas gravidez tendem a aumentar e ficam entre 30 a 40%.