Matéria do Globo Online com participação do Centro de Fertilidade

O Globo Online fez matéria com dicas para meninas que vão pela primeira vez ao ginecologista e contou com a ajuda preciosa do Dr. Cássio Sartorio, ginecologista do Centro de Fertilidade da Rede D'Or.

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Matéria do portal Bolsa de Mulher fala sobre fertilidade segura

Veja matéria de Luana Martins, do portal Bolsa de Mulher, sobre congelamento de óvulos como alternativa para quem deseja adiar a maternidade, com participação da diretora do Centro de Fertilidade da Rede D'Or

Leia direto do site: http://bebe.bolsademulher.com//planejamento/materia/fertilidade_segura/90707/1

Fertilidade segura
Congelamento de óvulos é alternativa a quem deseja adiar a maternidade

Trabalho, trabalho e mais trabalho. Quando a vida profissional está de vento em popa, muitas mulheres optam por adiar a maternidade. Se nem chegaram perto do altar, há motivos em dobro para não engravidar. Agora, se o relógio biológico começa a dar as últimas badaladas e há o desejo de ser mãe, é hora de se preocupar: a fertilidade feminina entra em curva descendente a partir dos 35 anos e engravidar aos 40 anos é, praticamente, uma exceção.

Felizmente, a medicina guarda uma esperança às balzaquianas em busca da cegonha: o congelamento de óvulos. A técnica entrou em evidência depois que algumas famosas, como a atriz norte-americana Jennifer Aniston (40 anos), aderiram. E, mesmo na ficção, o tema anda em alta: a personagem Ruth, da atriz Cissa Guimarães na novela global Caminho das Índias, se submeteu ao tratamento.

Segundo dados estatísticos do Ministério da Saúde, em 2004, mais de 126 mil mulheres optaram pela maternidade após os 35 anos. E os números tendem a aumentar. "É uma tendência da vida moderna. Muitas mulheres têm priorizado aspectos profissionais e deixam para engravidar mais tarde. Existem aquelas que não encontraram o parceiro ideal e vêem na técnica uma opção para esperar pelo parceiro. Ou ainda mulheres que, por estarem com alguma doença autoimune (como lupus) ou em tratamento que pode levar à diminuição da fertilidade (como a quimioterapia e radioterapia) são orientadas a preservar a fertilidade através do congelamento dos óvulos", justifica Maria Cecília Erthal, ginecologista e diretora clínica do Centro de Fertilidade da Rede D'Or, no Rio de Janeiro.

Entendendo a fertilidade feminina
A chegada da primeira menstruação marca a passagem da adolescência para a vida adulta. É nesse momento que a mulher está biologicamente preparada para gerar uma criança. Mas somente por volta dos 20 anos (até os 35 anos) ela estará vivenciando o chamado 'pico de fertilidade'. "Nessa fase, o organismo já está adaptado às variações hormonais, o lado psicológico também se encontra bem formado, os ovários possuem uma boa reserva de óvulos e os riscos relacionados à gravidez são pequenos", frisa Maria Cecília. A partir de então, o tempo passa a ser inimigo e fator determinante para o decréscimo da fertilidade.

Isso ocorre porque as mulheres nascem com um estoque limitado de óvulos e como eles não se formam ao longo da vida, o envelhecimento traz a diminuição da capacidade de gerar uma vida. Para se ter uma idéia, nos primeiros anos de maturidade reprodutiva, uma mulher possui cerca de 400 mil óvulos. Aos 40 anos, esse número se encontra próximo dos 50 mil e, na menopausa, cai quase a zero. "Além da redução na quantidade de óvulos a serem produzidos, com o passar do tempo a qualidade dessas células reprodutoras também diminui, dificultando mais uma gestação natural", acrescenta Márcio Coslovsky, diretor médico da Huntington Centro de Medicina Reprodutiva, no Rio de Janeiro.

A técnica promissora
O investimento em técnicas de congelamento é antigo. Há pelo menos 50 anos a medicina apresenta resultados promissores no congelamento de espermatozóides. Há mais de dez anos também obteve sucesso no congelamento de embriões. Já a técnica de congelamento de óvulos - que detinha alguns problemas técnicos - começa agora a mostrar resultados animadores.

Para aqueles que desaprovam o método de congelamento de embriões por questões religiosas e éticas, o congelamento de óvulos passa a ser a melhor alternativa. "Ele se tornou muito mais conveniente, já que a paciente pode descartar os óvulos caso não os utilize. No congelamento de embriões, existe todo um aspecto legal e moral em relação ao que fazer com eles se não forem transferidos para o útero", justifica Maria Cecília. Além disso, o congelamento de óvulos pode ser feito sem a necessidade de um parceiro.

O procedimento é bem simples. "A mulher recebe injeções hormonais no período menstrual capazes de induzir uma maior ovulação. Doze dias após a menstruação, se estiverem prontos, cerca de dez óvulos são retirados por ultrassom e examinados. Os saudáveis são submetidos ao congelamento. No futuro, serão fecundados pelo sêmen do pai por meio de técnicas de reprodução assistida", explica Márcio.

A boa notícia é que os avanços tecnológicos permitem a recuperação quase total (cerca de 80%) dos óvulos depois do congelamento. "Através de substâncias crioprotetoras, o processo de congelamento (vitrificação) não forma mais cristais de gelo capazes de romper os óvulos no momento do descongelamento, como acontecia antigamente", garante Márcio. Além disso, não há um período limite para a duração desse congelamento. "Teoricamente, ele pode durar para sempre. Desde que não falte nitrogênio líquido - substância responsável pela queda de temperatura e conservação dos óvulos", enfatiza o especialista em reprodução.

As taxas de sucesso do tratamento são animadoras. "Os últimos estudos europeus vêm demonstrando taxas de gravidez (em torno de 38%) muito próximas aos da utilização de embriões frescos", revela Maria Cecília. "No entanto, o sucesso do tratamento dependerá de outros fatores: a idade da mulher no momento em que os óvulos foram retirados e a qualidade do sêmen utilizado para fertilizá-los são quesitos importantíssimos", acrescenta Márcio. Por isso, o especialista aconselha: "Se pretende congelar seus óvulos, faça-o cedo"!

Gravidez múltipla
Se a notícia da gravidez depois de um congelamento é animadora, imagine a chegada dupla da cegonha? Assim como qualquer técnica de reprodução assistida, o congelamento de óvulos favorece a gravidez múltipla (de gêmeos). "A opção de transferir mais de um embrião é feita para aumentar as chances de engravidar. Mas caso seja a opção do casal, pode-se transferir um embrião por vez, o que impede o nascimento de gêmeos diferentes", garante Maria Cecília. "Já as taxas de gêmeos idênticos não altera, pois é resultado da divisão de um mesmo embrião depois de implantado", aponta a especialista.

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Um inconveniente do tratamento fica por conta dos custos. "O tratamento completo costuma sair por R$12 mil, incluindo os remédios usados para a estimulação ovariana", revela Márcio. Já a taxa para a manutenção dos óvulos vitrificados varia de R$120 a R$1.000,00 dependendo da clínica e da periodização dos pagamentos.

Nova técnica de análise genética pode ajudar casais com dificuldades para engravidar, mas é preciso critério

Esta semana foi notícia na BBC (Inglaterra) e em diversos veículos do país uma nova técnica de análise genética que aumentaria os resultados das técnicas de fertilização assistida. Como explicado na matéria - ver matéria do O Globo Online - o aCGH (array comparative genome hybridization) que, no português, seria algo como painel genômico comparativo por hibridização, é uma nova técnica de detecção de problemas genéticos em embriões que permite a análise de todos os cromossomos. Apesar da expectativa que esse tipo de pesquisa gera nos casais que sonham em ter filhos, é preciso lembra que a tecnologia se destina apenas a alguns casos, especialmente porque o aCGH ainda é substancialmente mais caro que a técnica tradicional. Além disso, outros aspectos da pesquisa precisam ser avaliados antes de se assumir que a técnica é uma revolução na área.

Há anos a medicina reprodutiva já vem utilizando o diagnóstico genético do embrião antes da transferência para o útero materno. No entanto, normalmente são testados até no máximo 12 cromossomos. Um dos grupos com mais experiência no mundo nessa técnica, chefiado pelo Dr. Santiago Munné, apresentou, nesse mesmo congresso, a comparação do exame tradicional com 12 cromossomos com o aCGH e a conclusão foi que ambos os exames têm a mesma taxa de erro (6%) e que o aCGH detecta aproximadamente 20% mais embriões anormais. Portanto, é muito importante esclarecer aos leitores que o dobro no aumento das taxas de gravidez pelo aCGH é em comparação às pacientes sem qualquer exame genético do embrião, pois comparando-se com o que já é atualmente feito, as taxas não têm aumento real.

É preciso cuidado também ao interpretar as taxas de sucesso em reprodução humana assistida. Dependendo de como são analisados os resultados, é possível obter diferentes taxas de gravidez. As taxas podem ser levantadas por paciente, por tentativa, por óvulos aspirados, oou por transferência de embriões. Por exemplo, se tomamos um caso bem próximo da realidade da maioria dos laboratório, em que 10 mulheres por volta dos 39 anos fazem tratamento para engravidar e duas delas conseguem a gravidez, obtemos 20% de gestação por paciente. No entanto, é comum que algumas, para obter essa gravidez, tenham repetido o tratamento uma ou duas vezes. Porém, digamos que, nesse grupo de pacientes, seis delas tenham tentado duas vezes e duas por três vezes, daí temos uma taxa de 10% de gravidez por tentativa de óvulo aspirado (duas gestações por 20 aspirações).

Mas pode acontecer também, em um grupo como esse, que nem todas as pacientes tenham óvulos ou algumas não consigam embriões para serem transferidos. Portanto, se a taxa de gravidez for obtida tendo em vista apenas os embriões transferidos e, nesse grupo, isso significar um total de 15 (mesmo se algumas pacientes forem excluídas da contagem), a taxa passa a ser 13,3%. Além disso, é muito frequente que pacientes que não tenham óvulos para coletar sejam tiradas das estatísticas. Então, se nesse grupo de 10, duas tenham falhado na produção de óvulos, e essas forem tiradas da análise, é possível obter uma taxa de 25% de gravidez por paciente.

Por fim, especialmente em casos de mulheres com mais idade que submetem seus embriões a testes genéticos, é bastante comum que boa parte (cerca de 70%) deles tenha que ser descartada, por terem anormalidades. Assim, das 15 transferências de embriões realizadas no exemplo acima, teríamos apenas 4 para transferência, podendo ser considerada uma taxa de gravidez de 50% para essa faixa etária. Provavelmente, com o aCGH teríamos apenas três casos para transferência e a taxa passaria para 66,7%.

Esse exercício matemático é tedioso, porém extremamente importante para compreendermos as pegadinhas da reprodução humana. Quando colocamos os altos custos envolvidos nesses tratamentos, temos ainda mais razão para praticar o nosso senso crítico.

O que é a varicocele e qual sua relação com a infertilidade masculina?

O diagnóstico de varicocele é bastante comum quando buscamos respostas sobre o porquê de um casal não conseguir engravidar. Para que o paciente possa decidir sobre como se tratar em conjunto com seu médico, é muito importante que entenda um pouco sobre o que é a varicocele e seu impacto na fertilidade.

A varicocele é uma anomalia vascular que atinge as veias testiculares. Trata-se de um processo que pode ser identificado durante o exame físico, pelo aumento do volume da bolsa escrotal, tanto acima, quanto lateralmente ao testículo. Por questões anatômicas, é mais comum que o testículo esquerdo seja o afetado, mas também é possível que o problema seja bilateral. Já o testículo direito ser afetado isoladamente é muito mais raro.

Diversos trabalhos científicos demonstram a associação entre varicocele e infertilidade. As hipóteses que explicam a relação entre ambas são várias: é possível que alterações na temperatura testicular, alterações do fluxo sanguíneo, ou a retenção de restos celulares nocivos no testículo provoquem alterações na qualidade do sêmen. Desta forma, seu tratamento pode ser indicado quando o fator masculino interfere na fertilidade do casal.

O diagnóstico da varicocele é feito através do exame físico (que a classifica em três diferentes graus) e pode ser confirmada com a utilização de uma ultrassonografia escrotal com Doppler colorido. Para a indicação de tratamento, além dos dados do exame físico e ultrassom, são considerados: grau de alteração seminal, exames hormonais, idade e desejo do casal.

O tratamento é feito por um urologista e a opção mais eficiente hoje é a cirúrgica. O procedimento pode ser realizado por meio de diferentes técnicas. Em todas elas é realizada a identificação e ligadura dos vasos varicosos, o que difere de uma para outra cirurgia é apenas o número e localização dos vasos a serem ligados.

Em geral, cerca de 60 a 70% dos homens submetidos à cirurgia observam uma melhora no padrão seminal. Contudo, também é possível observar uma piora do quadro após o procedimento, apesar de acontecer em poucos casos. A boa notícia é que, em casais cujos homens realizam o tratamento, as taxas gravidez tendem a aumentar e ficam entre 30 a 40%.

Novo teste possibilita analisar a fertilidade masculina sem sair de casa

A Universidade Nacional de Taiwan acabou de anunciar a criação de um biochip que analisa a fertilidade do sêmen em casa, sem necessidade do uso do microscópio ou de outros instrumentos.

É bastante interessante o desenvolvimento de um aparelho como este, pois a maioria dos homens fica bastante constrangida por ter de fazer a coleta no laboratório. E, às vezes, o fator tensão pode até mesmo comprometer a qualidade da amostra a ser analisada.

Não acredito que o teste doméstico chegue a substituir uma análise mais criteriosa, mas vai ajudar a fazer uma triagem daqueles casos que necessitam exames minuciosos. Como essa nova tecnologia não só mede a concentração de espermatozóides, como também sua mobilidade, o teste doméstico dá a possibilidade ao homem de se preparar psicologicamente para resultados ruins.

No entanto, é muito importante que o chip seja vendido com a ressalva de que resultados aparentemente normais podem esconder outras alterações que não são detectadas com a simples contagem dos espermatozóides.

Ver matéria completa no portal Último Segundo

Por Dra. Maria Cecília Cardoso
Embriologista do Centro de Fertilidade da Rede D'Or

Ética e reprodução humana assistida

Após ler o texto do teólogo Dr. Frei Antonio e, depois de muito ouvir e pesquisar sobre o recente escândalo na área de medicina reprodutiva, achei que deveria expor minha opinião como alguém que há muitos anos se dedica ao trabalho na área.

A especialidade, que abrange o tratamento da infertilidade conjugal em todas as formas de manifestação, está em pleno crescimento e desenvolvimento por todo o mundo. Não se mostra com sombras, mas, ainda, com muitas interrogações. Existem diversos profissionais envolvidos em pesquisa de ponta e esforços não são poupados para atingir os melhores resultados.

Todos os casais têm direito a desejar um filho. O corpo feminino, mensalmente, se prepara para a concepção e tem sua anatomia desenhada para gravidez e parto. Mas a humanidade vem criando condições cada vez piores para a fertilidade. Inventamos o agrotóxico, poluímos a água que consumimos e o ar que respiramos. Com a vida moderna, a mulher também passou a ter mais opções para escolher o momento da gravidez, muitas vezes priorizando a vida profissional e financeira. Por tudo isso, a procura pelas clinicas de tratamento da fertilidade vem aumentando substancialmente.

Os procedimentos envolvem alto padrão científico e tecnologia avançada, necessitando de pessoas capacitadas e bem preparadas para lidar, não só com a questão médica, como também com o aspecto psicológico que a situação exige. Para a maioria desses profissionais, a ética é prioridade e o respeito ao paciente, fundamental.

Os procedimentos investigados nesse episódio, da maneira e com a finalidade que se supõe, não são difundidos em outras clínicas do Brasil ou do mundo. Não existe respaldo científico para tais métodos.

A comunidade científica pode e deve debater questões éticas tais como quando a vida começa: a partir do embrião que está no laboratório, ou do batimento cardíaco na vida intrauterina. Podemos discutir sobre a união de casais homoafetivos e o direito sobre a formação da família. Podemos discutir também sobre o congelamento e o destino desses embriões.

Contudo, as denúncias específicas que envolvem o episódio precisam ser discutidas de forma particular e no âmbito judicial. É preciso muito critério para que essas acusações não passem a resvalar nos demais profissionais da área. Não se pode julgar todos por um.

Como acontece em qualquer especialidade, o paciente tem que ter critérios quando opta pelo médico que vai atendê-lo. A ética e o respeito ao ser humano fazem parte da vida e da formação de todos os profissionais, sejam eles médicos, engenheiros, advogados ou professores.

Uma legislação mais específica, que regulamente o serviço de reprodução humana assistida, é certamente benvinda. Todas as questões éticas devem ser plenamente debatidas dentro de um conselho de bioética e, uma vez legisladas, precisam ser rigorosamente fiscalizadas. Esse cuidado é o que garantirá seu cumprimento à risca no futuro, dando cada vez mais segurança aos pacientes, o que, no final das contas é nosso principal dever como médicos.

Dra. Maria Cecília Erthal
Médica ginecologista e especialista em reprodução humana assistida

Vamos querer gêmeos!

Já perdi a conta de quantos pacientes me perguntaram sobre gestação múltipla; alguns por desejarem a gestação de gêmeos, outros pelo medo de virem a ter três, quatro ou mais bebês de uma só vez. A questão é que a relação reprodução assistida e números de bebês concebidos ainda é pouco clara para muitos.

A cada ciclo natural, a mulher libera um óvulo (raramente dois ou mais). Esse óvulo caminha no interior da trompa para encontrar o espermatozóide. Quando há o encontro e ocorre a fecundação, o óvulo fecundado inicia o processo de divisão celular e vai avançando em direção à cavidade uterina, para implantar-se na camada interna do útero, onde o bebê irá se desenvolver até o momento do parto.

Existem duas maneiras de a gestação gemelar ocorrer. A primeira e mais frequente é quando a mulher libera dois óvulos em um ciclo. Se ambos forem fecundados, cada um originará um embrião. Neste caso, teremos gêmeos dizigóticos, também conhecidos como bivitelinos, ou fraternos. A segunda forma é quando o zigoto, por um processo ainda pouco esclarecido, se divide em duas partes iguais e cada uma origina um bebê. Neste caso, ao contrário dos dizigóticos, os gêmeos serão idênticos e, claro, do mesmo sexo. Num ciclo natural, as chances de acontecer uma gestação trigemelar é bem baixa (um em cada 2.000) e, quadrigemelar, ainda mais raras.

No tratamento de reprodução assistida, para aumentar as chances de gravidez, a mulher recebe medicações que estimulam o ovário. Os óvulos coletados são preparados no laboratório. Cada óvulo recebe um espermatozóide e, no dia seguinte, é verificada a fertilização. Pode acontecer do óvulo, mesmo após injeção do espermatozóide, não ser fertilizado. Neste caso, não haverá zigoto, nem embrião. Isso vai depender de caso, da qualidade dos óvulos e dos espermatozóides. A idade, principalmente na mulher, exerce grande influência, tanto em relação à quantidade como à qualidade dos gametas (óvulos e espermatozóides).

Acredito que agora vocês já estejam entendendo por que é tão difícil saber quantos embriões serão produzidos. Os embriões são selecionados para transferência de dois a cinco dias após a coleta dos óvulos. Ou seja, chegou o dia de serem colocados no útero da futura mamãe. É hora de decidir quais e quantos embriões serão transferidos. Analisamos a qualidade dos embriões, o histórico da paciente, o fator de infertilidade. É uma decisão extremamente delicada, pois é preciso considerar o enorme desejo da maternidade-paternidade e os riscos que uma gestação múltipla pode oferecer à mulher. Desta decisão participam o ginecologista, o profissional do laboratório e o casal.

É preciso ressaltar ainda que embriões transferidos não significam embriões implantados, e nesta etapa nós, profissionais de reprodução assistida, já não participamos mais. Agora é só torcer pelo casal e aguardar o resultado do beta hCG (exame que indica se houve ou não implantação de embrião) e da ultrassonografia. Aí, finalmente, o casal saberá quantos bebês estão a caminho.

Sabemos que para o casal que só pode obter a gestação através do tratamento de reprodução assistida, parece bastante vantajoso buscar a gestação de gêmeos ou trigêmeos. Neste momento, para ele, só existe o peso do enorme desejo de ter um filho. Porém, cabe ao profissional lembrar-lhes que do outro lado da balança estão os riscos da gestação múltipla: hipertensão e diabetes gestacional, descolamento da placenta, pré-maturidade, crescimento fetal restrito, complicações respiratórias e neurológicas para o bebê.

O nascimento de múltiplos bebês é considerado um problema de saúde pública e o tratamento de reprodução medicamente assistida é apontado como grande responsável pelo aumento da incidência deste tipo de gestação. Hoje, existe um enorme esforço por parte dos especialistas da área em conseguir reduzir o índice de gestação múltipla. Nosso desafio é transferir menos embriões, sem reduzir a chance de gestação para o casal.

Como embriologista, alegro-me em dizer que as ferramentas que dispomos para a classificação dos embriões nos têm permitido selecionar com maior precisão o embrião de melhor potencial de implantação. E aqueles que não são selecionados, podem ficar armazenados no laboratório para serem transferidos quando o casal desejar, seja por não ter havido gestação, seja pelo desejo de mais um bebê.

Fernanda Couto Ferreira

Embriologista do Centro de Fertilidade da Rede D'Or